- 文献综述（或调研报告）：
水痘疫苗在实践中的有效性
学号：42115208 姓名：伊有琴 指导老师：金辉
摘要 水痘是一种常见的急性、高传染性呼吸道疾病，容易出现暴发疫情，给人们的生活秩序造成巨大的困扰。通常原发性感染在儿童期高发，健康儿童感染症状多轻微，预后良好；成人、孕妇或免疫力低下者感染后，病情往往会更加严重[1-2]。目前对于水痘的治疗，尚无特效药物，免疫接种仍是最佳的防控措施之一。自世界各国开展一剂水痘疫苗接种，水痘发病率、住院率及死亡率显著下降，但由于价格昂贵，接种率一直处于较低水平，群体免疫无法实现。同时免疫失败和突破病例给水痘控制工作带来困难。因此免疫实践咨询委员会建议实施二剂疫苗接种计划。本文就水痘及水痘疫苗的有效性与安全性等问题展开综述。
关键词 水痘；水痘疫苗；有效性；安全性
- 水痘简介
水痘是由水痘带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV)感染引起高度传染性疾病，在10岁以下儿童中发病率最高[3-4]。主要通过呼吸道分泌物传播，也可通过与皮肤病变部位直接接触，或通过吸入病毒的空气传播颗粒而传播。通常症状较轻，常于头部及躯干部出现典型的水泡皮疹，且伴有发热。但随着年龄的增长水痘并发症发生的概率会增加，可导致严重的并发症[5]。包括继发性皮肤和软组织感染（链球菌和葡萄球菌），中枢神经系统并发症，包括病毒性脑炎或感染后小脑炎[6]。
一般，潜伏期10-21天，病毒最初在上呼吸道复制并通过原发性亚临床病毒血症传播。在进行额外的病毒复制后，进入第二个病毒血症阶段，出现前驱性临床症状：发烧，全身不适，后出现典型的皮疹。在出疹前1-2d至最后结痂期间，具有高度的传染性，病毒会在特征性皮疹出现之前被传输到呼吸系统，易传播到易感人群。研究显示：在家庭易感者中，水痘续发率为61%-100%[7]。
在原发性感染或接种水痘疫苗后，可诱导机体产生VZV特异性抗体和T细胞介导的免疫力。当再次暴露于VZV，产生的免疫反应有助于抵抗第二次感染起到保护作用。然而原发性感染后，病毒有可能会长期潜伏在人脊柱背根神经节或颅神经的感觉神经节中，当宿主免疫力下降时，例如免疫缺陷或免疫抑制时，可重新激活从而引发带状疱疹(herpes zoster, HZ)。特别是细胞免疫功能受损的患者，患水痘并以带状疱疹（HZ）形式重新激活VZV的风险更大[8]。带状疱疹常常伴强烈的神经痛感，经久不愈或反复发作，会给患者带来极大的精神折磨[9-10]。
- 水痘疫苗种类
迄今为止，市场上新研制出的水痘疫苗种类繁多，如灭活疫苗、核酸疫苗、新型减毒活疫苗等。但有些疫苗保护效果不理想，尚存在很多安全性问题；所以接种较多的还是传统减毒活疫苗，其毒株主要为日本的V-Oka株[11]。但在实施过程中，减毒活疫苗也存在制备成本较高，不易适用于免疫缺陷患者等劣势。此外，水痘疫苗可与麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗联合接种——合成MMRV四联疫苗（measles-mumps-rubellla-varicella），同时预防麻疹、腮腺炎、风疹和水痘四种疾病。联合接种不仅可以降低儿童接种次数，还可降低漏种或迟种的概率，同时可提高免疫接种覆盖率。研究[12]表明：在健康儿童中，MMRV疫苗具有与水痘减毒活疫苗相似的免疫原性。Merck＆Co生产的MMRV疫苗比单价疫苗含有更高剂量的Oka菌株。2005年MMRV联合疫苗率先在美国取得许可，随后欧洲国家批准了MMRV疫苗的接种，其中德国是欧洲最早推行MMRV疫苗的国家[13]。现已上市两种MMRV四联疫苗，Proquadreg;（Merck，2005， USA）和Priorixreg;（GSK，2006，Belgium）[14]。中国尚未有MMRV联合疫苗上市，上海生物制品研究所和北京生物制品研究所（原北京天坛生物制品股份有限公司)两家企业生产的MMRV疫苗正处于临床试验阶段。除四联疫苗外，近期国内外还开展了水痘疫苗与其他疫苗联合接种临床试验，期待研制出更安全更有效的新疫苗。中国分别开展了水痘疫苗与乙脑减毒活疫苗、百白破疫苗、甲型肝炎疫苗等联合接种的试验[15-17]。
- 疫苗有效性及安全性
Meta分析表明：接种1剂水痘疫苗对不同程度水痘的有效性为81%，中重度水痘的有效性为98%[18]。然而，不同生产厂家水痘疫苗其有效性不同。如上海生物制品研究所疫苗有效性为93%、长春百克疫苗有效性为91%、日本-Biken疫苗有效性为90%、长春祈健疫苗有效性为80%、美国Merck疫苗有效性为82%、比利时葛兰素史克疫苗有效性为77%。虽然不同疫苗有效性不同，但均具有良好的保护效果[19]。自1995年美国开始实施通用水痘疫苗接种，美国的水痘发病率明显降低。Jane F[20]等研究1995-2000年美国引入水痘疫苗发生的变化，结果显示：1995-2000年水痘发病率明显下降，到2000年下降了77％，到2005年下降了90％[20-21]。羚羊谷，特拉维斯县和西费城三个监测地点，水痘病例数量分别下降了71％，84％和79％。住院人数从每10万人口2.7到4.2下降到每10万人0.6和1.5（P=0.15）。中国于1997年引入水痘疫苗作为二类收费疫苗，此后我国的水痘发病率、住院率及死亡率明显降低。
尽管接种水痘疫苗能有效预防疾病，但还是存在一些不良反应。常见的接种后不良反应包括接种部位压痛、皮疹或发热等局部或全身反应。除常见的一般不良反应，与疫苗相关的异常不良反应同样需要引起人们关注，例如带状疱疹（HZ）[22]。主要是因为V-Oka株保留了类似野生型病毒对人神经组织的感染与潜伏能力，可保留在背根神经节中建立潜伏状态并重新激活引发感染[23-24]。Weinmann[25]等发现83例带状疱疹患者中有38例是因疫苗株引发的。然而，与儿童原发性感染水痘相比，在接种人群中发生带状疱疹的风险要低得多[26-27]。推测，这是由于引起较低的病毒载量[24]。一项水痘疫苗接种和带状疱疹风险的系统评价和荟萃分析报道：水痘疫苗接种可能导致HZ发病率在几十年内暂时增加，但若能保证一定疫苗覆盖率，较长时间后降低至预测水平以下，呈现先增加后降低趋势[28]。许多国家担忧水痘疫苗接种后可能导致HZ发病率增加，减缓了推进水痘疫苗常规接种的进程，但目前并无确切证据表明水痘疫苗导致HZ发病率增加[29]。因此，提高疫苗接种覆盖率是很有必要的。
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